Prosedüre uyulmadı

Kaza araştırmacıları uçağın sadece 1 gün önce bakıma girdiğini öğrendi. Kaptan tarafındaki ön camı değişen uçakta ciddi bir onarım işlemi yapılmamıştı.

Bakımı yapan teknisyenle yapılan görüşmeler sonrasındaysa gerçekler ortaya çıktı.

BAC One-Eleven modellerinde kokpit camları dışarıdan takılıyordu. Modern uçaklardaysa camlar içeriden takılıyor.

Dışarıdan takılan BAC One-Eleven camlarında normalde 8 numara vida kullanılıyor. Camları değiştiren teknisyen teknik dokümanlar yerine gözlerine güvendi. Hangardan gözüyle uyduğuna inandığı vidaları tercih ederek uçakta kullandı.

Ancak, kullandığı civatalar santimetrenin yüzde biri kadar küçüktü.

Sıkı çalışma planı

Yapılan araştırma sonucunda mühendisin davranışının nedeni bulundu.  Sıkı çalışma planı nedeniyle, yıllardır bu işi yapan mühendisler, her zaman teknik dokümanlara bakma ihtiyacı hissetmiyordu.

Bazı şeyleri deneyimlerine dayanarak yapıyorlardı. Ancak, o gece deneyimler büyük bir hataya neden olmuştu.